3　心房細動へのCRT

　CRTに関する臨床試験のほとんどは洞調律の患者を対象としてきた．しかし，慢性心不全患者はしばしば心房細動を合併し，CRTの対象となり得

るNYHAクラスⅢあるいはⅣの患者では20～ 50％に心房細動が認められる^432）．心房細動例へのCRTの効果については臨床試験が少なく，まだ

課題が残る．MUSTIC-AF試験^422）ではNYHAクラスⅢで，左室駆出率35％未満かつ3か月以上持続する心房細動を有し，徐脈性あるいは房室結

節アブレーションを行い，恒久的心室ペーシングの必要性がある患者（ペーシングによるQRS幅が200msec以上）を対象としている．クロスオーバー

デザインで行われ，右室ペーシングよりCRTの方が，運動耐容能を改善し，入院を減らした．なお，心房細動例におけるCRT有効性の指標となる自

己QRS幅については，エビデンスとなる前向き介入研究が少なく，定まっていない．観察研究を含めた今までの報告では，ペーシングやQRS幅が

より広い心房細動例（平均QRS幅が160msecを超える）が対象とされていた^433）．2010年のヨーロッパ心臓病学会（ESC）ガイドライン（2008年ガイ

ドライン重点改訂版）は^434）心房細動例ではQRS幅130msec以上を適応としている．

　心房細動例に対するCRTの適応で問題となるのは，房室伝導が亢進して頻脈になると両室ペーシングの頻度が減少することである．CRTにおけ

るペーシング率と総死亡および心不全入院の効果を検討した結果からは，ペーシング率が93％以上の例に有効性が高く，心房細動の既往を有する

例においても同様であった^435）．心房細動患者にCRTを行う場合，十分な両室ペーシングが得られるよう房室伝導を抑制することが重要であり，

薬物で不十分な場合は房室結節アブレーションも検討する．